Seguro de Vida y Salud

Nombre y apellidos *

Sexo *
HombreMujer

Estado de salud

¿Padece o ha padecido enfermedades graves? (aparato respiratorio, digestivo, neurológico, nervioso)
NoSi

Indique cual

¿Ha sufrido accidentes con secuelas? Si es afirmativo indique cuales.

¿Ha sido intervenido quirúrjicamente? Si es afirmativo indique la causa.

¿Tiene alguna diversidad funcional física? Si es afirmativo indique cual.

Actividades profesionales

Trabajo actual *

Capitales a asegurar

Por muerte

Obeservaciones

Tipo de seguro

VidaSaludDecesos

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